HEMORROIDOPEXIA CON LIGADURA ARTERIAL O THD

El THD permite tratar de forma efectiva el prolapso y sangrado de hemorroides grado II a IV, con menor dolor postoperatorio y complicaciones que la hemorroidectomía o la hemorroidopexia con endograpadora. Durante la cirugía se procede a la ligadura de las 6 arterias hemorroidales principales, localizadas mediante doppler; y a la pexia del tejido prolapsado. La tendencia a la recidiva con está entorno al 15-20 % (resultados muy variables en función del estudio seleccionado, 3-60%); es decir, superior a la evidenciada con la hemorroidectomía clásica. Se trata por lo tanto de una alternativa efectiva a la hemorroidectomía con menos dolor postoperatorio asociado.

HEMORROIDOPLASTIA LASER O LHP

La hemorroidoplastia láser, o LHP, es otra alternativa quirúrgica a la hemorroidectomía convencional. En esta técnica introducimos una sonda láser a través de una incisión puntiforme a nivel del margen anal externo. Al introducir la sonda en el interior del plexo vascular pretendemos tanto sellar el vaso como adherir la mucosa excedente a la pared del canal anal. De entre las técnicas descritas es, probablemente, la que consigue un mejor control analgésico postoperatorio. Está indicada en hemorroides prolapsadas o sangrantes de grados II o III, siendo insuficiente en hemorroides de grado IV. Debe tenerse en cuenta que el efecto del tratamientro con láser no se alcanza en el postoperatorio inmediato en todos los casos. No debe considerarse la técnica como fallida hasta evaluar la respuesta 2 o 3 meses tras la intervención.

HEMORROIDOPLASTIA POR RADIOFRECUENCIA (PROCEDIMIENTO RAFAELO)

Este procedimiento para el tratamiento de las hemorroides utiliza la termocoagulacion por radiofrecuencia produciendo deshidratación, coagulación y fibrosis del tejido hemorroidal. Es una técnica minimamente invasiva que puede realizarse con anestesia local y de forma ambulatoria. Genera pocas molestias y permite y permite una rápida recuperación.

CIRUGIA EXCISIONAL CLASICA PARA EL SINUS PILONIDAL

Los pacientes con sinus pilonidal asociado a dolor local, infecciones de repetición que mermen la calidad de vida o fístula activa asociada son susceptibles de intervención quirúrgica programada.

Cirugía excisional: La cirugía excisional amplia característica del pasado está hoy en día en desuso. Todos los autores coinciden que la cirugía debe basarse en eliminar el tejio enfermo minimizando la extirpación del tejido sano, para minimizar la morbilidad postoperatoria.

CIRUGIA MEDIANTE TECNICA LASER PARA EL SINUS PILONIDAL (SILAC)

Se realiza bajo anestesia local. La duración del procedimiento es de 10 minutos.El paciente no necesita realizarse un estudio preoperatorio ni pasar una consulta de anestesia. Tampoco es necesario el ingreso en el hospital. La técnica consiste en localizar el trayecto fistuloso del sinus. Una vez extraido su contenido, se aplican pulsos controlados con el láser. Con ello conseguimos fibrosar la fístula y cerrar su trayecto. Finalmente el paciente es dado de alta a los pocos minutos del procedimiento. Podemos establecer que el SILAC minimiza la herida, el dolor postoperatorio y el tiempo de baja laboral.

CIRUGIA MEDIANTE TECNICA EPSIT PARA EL SINUS PILONIDAL (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment)

La ablación videoasistida del sinus pilonidal permite un tratamiento mínimimamente invasivo del sinus pilonidal utilizando la tecnología VAAFT (de la que hablamos en el tratamiento de las fístulas perianales). La idea es similar a la del SILAC, pero en vez de realizar la ablación “a ciegas” podríamos visualizar todo el trayecto fistuloso.

ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA PARA LA FISURA ANAL

La cirugía puede ser el único tratamiento para las fisuras crónicas y aquellas refractarias al tratamiento médico. En el pasado la esfinterotomía posterior era el tratamiento indicado, pero este método producía una deformidad en ojo de cerradura. Eisenhammer describió la esfinterotomía lateral interna y este método ha sido universalmente aceptado

TRATAMIENTO CLÁSICO PARA FISTULAS Y ABCESOS ANORRECTALES

Técnicas habituales en cirugía anal. Exploración quirúrgica para identificar orificios fistulosos externo e interno y trayectos fistulosos Eliminación del trayecto y cierre del orificio interno (Fistolomias, colgajos de avance, técnica LIFT)

COLGAJO DE AVANCE

El colgajo de avance es una técnica quirúrgica utilizada para tratar las fístulas anales complejas. Esta técnica implica la creación de un colgajo de tejido en el canal anal que consiste en mucosa y parte del esfínter anal interno. Este tejido se eleva y se sutura en su lugar para cubrir el orificio interno de la fístula anal. El colgajo de avance tiene una tasa de éxito alta, especialmente para las fístulas transesfinterianas. Además, las tasas de recurrencia son relativamente bajas. Sin embargo, la recuperación puede ser más larga que con otros procedimientos debido a la necesidad de crear y colocar el colgajo. Aunque la tasa de incontinencia fecal es baja después del colgajo de avance, no es desdeñable, y tiene que ser advertido a los pacientes antes de la intervención, así como realizarlo con precaución en aquellos pacientes con incontinencia anal prequirúrgica o con una presión de reposo esfinteriana baja en la manometría anorrectal.

LIFT

La ligadura intersfinteriana del trayecto fistuloso (LIFT por sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica utilizada para tratar las fístulas anales transesfinterianas y complejas. Este procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión en la piel perianal. El trayecto fistuloso se cierra mediante una sutura en su porción interesfintérica mediante sutura, lo que permite la curación de la fístula sin repercusión teórica en la continencia anal. El LIFT tiene una tasa de éxito alta, especialmente para las fístulas transesfinterianas. Esto junto a su tasa baja de incontinencia anal, lo hacen una técnica atractiva para este tipo de fístulas, siempre que sea técnicamente posible su realización.

TECNICAS ESPECIALES PARA EL TRATAMIENTO E FISTULAS PERIANALES COMPLEJAS O RECIDIVADAS: FILAC, VAAF Y TPRGF

FILAC:

El tratamiento de fístulas anales con láser (FILAC por sus siglas en inglés de Fistula-tract Laser Closure) es una técnica quirúrgica novedosa que utiliza láser para sellar las fístulas anales sin dañar los esfínteres. Durante el procedimiento, se inserta una sonda con un láser diodo en la fístula. Este tipo de láser produce una coagulación térmica selectiva y precisa en la pared del tracto fistuloso. El FILAC es una técnica quirúrgica segura y efectiva, siendo un procedimiento menos invasivo que la fistulotomía y el colgajo de avance, y tiene una recuperación más rápida en comparación con estos procedimientos, con mínimo dolor postoperatorio.

VAAFT:

El tratamiento de la fístula anal mediante videoendoscopia (VAAFT por sus siglas en inglés de Video-Assisted Anal Fistula Treatment) es una técnica quirúrgica utilizada para tratar las fístulas anales complejas. El VAAFT implica la inserción de un endoscopio rígido a través de la fístula anal para identificar y visualizar su trayecto y orificio fistuloso interno. Se trata de la primera fase que es diagnóstica. En la fase de tratamiento, se utilizan instrumentos adaptados al fistuloscopio que sirven para legrar y destruir el tejido fistuloso, así como para posteriormente coagular el trayecto de la fístula para conseguir su cierre. El VAAFT se ha demostrado que es seguro y efectivo para tratar las fístulas anales complejas. Tiene la ventaja de que es un procedimiento que permite el diagnóstico del trayecto exacto de la fístula, así como posibles trayectos secundarios. El riesgo de incontinencia fecal después del VAAFT es bajo, ya que no se seccionan fibras musculares esfinterianas. Además, la recuperación suele ser rápida, con mínimo dolor postoperatorio y los pacientes pueden regresar a sus actividades diarias en poco tiempo.

PGRF:

El plasma rico en factores de crecimiento (PRGF por sus siglas en inglés de Platelet-Rich Growth Factors) es una técnica que implica la extracción de sangre del paciente y la separación de los componentes de la sangre para obtener una solución rica en factores de crecimiento. Esta solución se inyecta en la fístula anal para estimular la curación y regeneración del tejido dañado. El PRGF es una técnica quirúrgica no invasiva que se utiliza como una opción de tratamiento adicional para pacientes con fístulas anales. El PRGF se ha demostrado que reduce el dolor postoperatorio y acelera la curación en algunos pacientes. El PRGF se ha utilizado con éxito en combinación con otros tratamientos quirúrgicos menos invasivos como el LIFT y el VAAFT.

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA ANAL INTRAEPITELIAL. VPH. CONDILOMAS

El tratamiento de las neoplasias anales intraepiteliales, condilomas y lesiones por VPH depende de la gravedad de la lesión y puede incluir una variedad de técnicas.

EBA. EXTIRPACION SIMPLE:

Consiste en la exploracion anal bajo anestesia con extirpación simple de las lesiones sospechosas usando técnicas clásicas.

ABALCION CON INFRARROJOS:

Es una técnica que utiliza un haz de luz infrarroja para destruir las células anormales. Este procedimiento se realiza mediante anestesia local y puede ser una buena opción para las personas que no quieren someterse a una cirugía invasiva..

ABLACION CON LASER CO2:

La ablación con láser CO2 es una técnica que utiliza un haz de láser para destruir las células anormales. Este procedimiento también se realiza mediante anestesia local y se puede realizar en un entorno ambulatorio. La eliminación de las verrugas anales, o condilomas, también puede ser un componente del tratamiento de la IAN. Las verrugas anales se pueden tratar mediante la eliminación quirúrgica, la aplicación de cremas tópicas, la congelación con nitrógeno líquido o la ablación con láser..

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA ANAL

SPHINCTKEEPER (BULKING AGENTS):

Se han utilizado desde la década de los 60 en la incontinencia urinaria con resultados aceptables. En términos generales estos compuestos, idealmente, deberían ser biocompatibles, sin capacidad de migrar, no alergénica, no inmunogénica, no cancerígena, con efectos duraderos, relativamente fáciles de manejar y técnicamente reproducibles. Estas sustancias se inyectan en la submucosa o en el espacio interesfinteriano. El procedimiento puede ser eco guiado o simplemente guiado con el tacto. No hay acuerdo en cuanto al número y localización de los implantes a inyectar, encontrando mucha variedad en la literatura. Si bien inicialmente se describieron buenos resultados actualmente varios estudios han puesto en entredicho su eficacia. Uno de ellos, en el que se utilizó dextranomero – hialurónico, concluye que tal solo un 6% por ciento de los pacientes eran totalmente continentes a los 6 meses de la inyección. En un estudio más reciente se concluye que sus resultados no son superiores a los resultados obtenidas con el biofeedback. Por lo tanto, la experiencia y evidencia con el uso de estos materiales es limitada y es preciso más estudios para recomendar su uso de forma sistémica. Su indicación ideal sería cuando el paciente presenta una lesión única del EAI sin lesión asociada del EAE

NEUROMODULACION DE RAICES SACRAS:

Es una técnica no invasiva utilizada para tratar la incontinencia fecal crónica que no ha mejorado con otras formas de tratamiento. Esta técnica se basa en la estimulación eléctrica de los nervios que controlan la función de los músculos del ano y el recto. El procedimiento comienza con la implantación de un pequeño dispositivo llamado neuroestimulador, que se coloca debajo de la piel en la región de la cadera. El dispositivo se conecta a un cable que se inserta en el área de las raíces sacras de la médula espinal a través de una pequeña incisión en la parte inferior de la espalda.

Este cable transmite señales eléctricas al nervio sacro que controla los músculos del ano y el recto. La neuromodulación de raíces sacras funciona de dos maneras principales. En primer lugar, la estimulación eléctrica de los nervios ayuda a fortalecer los músculos del ano y el recto, mejorando así el control de la defecación. En segundo lugar, la estimulación eléctrica también puede bloquear las señales nerviosas que causan la necesidad de defecar de manera inapropiada, reduciendo así la frecuencia de las deposiciones involuntarias. Puede ser una opción efectiva para pacientes con incontinencia fecal crónica que no han respondido bien a otros tratamientos. Aunque es una técnica no invasiva, requiere un procedimiento quirúrgico menor para implantar el dispositivo neuroestimulador y el cable.

La neuroestimulación sacra tambiénpresenta resultados prometedores en varios estudios aplicado al síndrome de resección anterior tras la cirugía del cáncer de recto. Se han reportado resultados con una mejoría que va entre un 70-90% de la incontinencia. Esta terapia se recomienda en pacientes con al menos un año de tratamiento, con una pobre o nula respuesta.

ESFINTEROPLASTIA:

Con esta técnica se pretende reconstruir la continuidad esfinteriana. Se puede realizar un solapamiento de ambos cabos o una sutura termino terminal, ambas tienen resultados similares. La causa más frecuente de lesión esfinteriana es la obstétrica, aunque también existen lesiones de origen quirúrgico y traumático. Se recomienda, en caso de que se cuente con cirujanos con experiencia, realizar una reparación inmediata (hasta 24 horas después), en caso de imposibilidad de realizar una reparación inmediata o de que la sutura falle conviene retrasar la intervención entre 3 y 6 meses para que la reacción inflamatoria – infecciosa desaparezca La indicación ideal sería una lesión reciente y que no supere los 120° aunque se tolera defectos de hasta 180°. En lesiones superiores se debe optar por reparaciones diferentes, por ejemplo, una graciloplastia dinámica. Desafortunadamente muchas de las pacientes que vemos en consulta tiene una historia obstétrica de muchos años de evolución, en las que la lesión esfinteriana paso desapercibida al no producir incontinencia inmediata, en estas pacientes se debería considerar otro tipo de aproximación, como la neuroestimulación sacra, antes de plantearse una reparación quirúrgica. Inicialmente se alcanzaron resultados buenos, con tasas de curación que rondan el 80%. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que este porcentaje inicial decrece significativamente con el paso del tiempo, hasta que casi un 60% de los pacientes que presentaron buenos resultados iniciales tienen incontinencia fecal nuevamente.

ESTOMAS:

En la mayoría de pacientes es la última y definitiva alternativa, se ofrece cuando los tratamientos conservadores y quirúrgicos han fracasado o no hay posibilidad de realizarlos. En pacientes con deterioro cognitivo con buen apoyo, institucionalizados o en los que no desean ningún procedimiento antes mencionado, esta sería una alternativa a valorar.

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO Y DEFECACIÓN OBSTRUCTIVA

Una gran parte de los pacientes con defecación obstructiva se puede tratar con resultados satisfactorios mediante tratamiento médico y consejos higienicodietéticos. Se Intususcepción interna rectal y ulcera solitaria rectal. Si fracasa el tratamiento médico, la clínica es grave y se confirma el diagnóstico mediante la defecografía, de forma que la intususcepción de la pared rectal provoca una obstrucción de salida, podemos indicar alguna de las técnicas quirúrgicas también empleadas en el prolapso rectal ya completamente exteriorizado.

La rectopexia al promontorio por vía abdominal tiene una tasa de resultados satisfactorios variable. Es un procedimiento novedoso, por lo que puede ser recomendable confirmar estos excelentes resultados con la experiencia de otros grupos. Una úlcera solitaria rectal puede también asociarse en ocasiones a la intususcepción interna rectal. Si fracasa el tratamiento médico, la rectopexia puede beneficiar a alrededor de un 50% de pacientes; sin embargo, la resección anterior baja y la anastomosis coloanal pueden estar indicadas en lesiones exofíticas, voluminosas y que provocan hemorragias importantes.

Prolapso mucoso interno y síndrome del periné descendente. Si fracasa el tratamiento médico mencionado, se recomienda generalmente corregir el prolapso interno mucoso asociado mediante inyecciones esclerosantes o ligadura con banda elástica si los síntomas son moderados o incluso, ante síntomas graves, realizar una escisión transrrectal convencional o con sutura circular mecánica de 33 mm; esta última la creemos indicada en el caso menos frecuente de prolapso mucoso circunferencial.

Defecación obstructiva sin alteración anatómica asociada. Anismo: Los resultados del tratamiento quirúrgico mediante la sección posterior o lateral del músculo puborrectal han sido insatisfactorios, por lo que en la actualidad se recomienda un tratamiento conservador mediante técnicas de biofeedback o inyección de toxina botulínica.

TRATAMIENTO DEL PROLAPSO RECTAL

INTERVENCIÓN DE DELORME

Fue descrita por Delorme, en 1900, y consiste en la disección y extirpación del manguito mucoso que recubre el prolapso, la plicatura de la pared muscular y una anastomosis mucosa.

INTERVENCIÓN DE ALTEMEIER

La rectosigmoidectomía perineal (RSP), descrita inicialmente por Miles y popularizada por Altemeier una alternativa técnica para los pacientes de alto riesgo con contraindicación de cirugía abdominal o en los que se quiere evitar la cirugía pélvica para prevenir sus secuelas alejadas,

RECTOPEXIA VENTRAL LAPAROSCÓPICA

Abordaje laparoscópico, disección del peritoneo de todo el espacio de Douglas hasta el tabique rectovaginal y hasta llegar a la musculatura puborrectal. Resección del saco peritoneal para disminuir recidiva. Colocación de malla en “alas de mariposa”